Yargıtay 4. Hukuk Dairesi: Sağlık Sigortasında Poliçe Öncesi Kan Değeri Düşüklüğü ve Kanser Teşhisi İlişkisi

Sağlık sigortası poliçelerinde beyan yükümlülüğünün sınırlarının belirlenmesi, özellikle poliçe öncesi laboratuvar değerlerinin yorumlanması açısından Yargıtay 4. Hukuk Dairesi’nin 2022/2450 Esas, 2023/7450 Karar sayılı ilamı önemli bir referanstır. Karar, sigortalının kanser teşhisinden önce mevcut laboratuvar bulgularının, beyan yükümlülüğü ihlali oluşturup oluşturmadığını net biçimde ele almaktadır.

Dava, 09.11.2020 başlangıç tarihli sağlık sigortası poliçesine dayalı tedavi gideri talebine ilişkindir. Sigortalı, poliçeden kısa süre sonra halsizlik şikayetiyle hastaneye başvurmuş, yapılan tetkiklerde kolon kanseri tespit edilmiş ve ameliyat olmuştur. Sigorta şirketi, poliçeden 2 gün önce (07.11.2020) yapılan kan tahlilinde hemoglobin değerlerinin düşük olduğunu, sigortalının bu durumu bildiği halde beyan etmediğini, poliçede “poliçeden önce var olan rahatsızlıklar” teminat dışı kabul edildiği için sözleşmeyi feshettiğini savunmuştur.

Uyuşmazlık Hakem Heyeti ve İtiraz Hakem Heyeti, kast derecesinde gizleme bulunduğu gerekçesiyle davanın reddine karar vermiştir. İtiraz Hakem Heyeti, sigortalının sağlık beyan formunda “hayır” yanıtını verdiğini, kısa sürede tespit edilen hastalık ile poliçe öncesi tahlil arasında illiyet bağı bulunduğunu belirterek sigortacının cayma hakkını kullandığını kabul etmiştir.

Yargıtay 4. Hukuk Dairesi ise bu yaklaşımı hatalı bulmuştur. Daire’ye göre, poliçeden sadece 2 gün önce yapılan kan tahlilinde hemoglobin düşüklüğü görülmesi, sigortalının kanser olduğunu bildiği anlamına gelmez. Zira kanser tanısı, 12.11.2020 tarihinde (poliçeden sonra) yapılan ileri tetkikler sonucunda konulmuştur. Sigortalının halsizlik şikayetiyle başvurduğu ve kanseri akla getirecek belirgin bir semptomunun olmadığı da dikkate alınmalıdır.

Daire, 6102 sayılı TTK m.1435, m.1436 ve m.1439 hükümleri ile Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı incelemiş ve somut olayda beyan yükümlülüğünün ihlal edildiğinden söz edilemeyeceği sonucuna varmıştır. Sigortalının bilinen bir hastalığı sakladığına dair somut delil bulunmadığı vurgulanmıştır. “Tahmin etmesi gerekirdi” yaklaşımı, beyan yükümlülüğü için yeterli kabul edilmemiştir.

Kararda ayrıca sigortacının fesih sürecindeki usul hatalarına da değinilmiş, ancak asıl bozma nedeni beyan yükümlülüğü ihlalinin ispatlanamamasıdır. Yargıtay, poliçe kapsamında değerlendirilmesi gereken tedavi giderleri yönünden inceleme yapılmasını ve ödenecek tazminat miktarının belirlenmesini istemiştir.

Avukatlar ve Hukuk Profesyonelleri İçin Analiz

Bu karar, sağlık sigortası davalarında “poliçe öncesi bulgu” tartışmalarına önemli bir sınır getirmektedir. Laboratuvar değerlerindeki anormalliklerin, mutlaka bilinen hastalık olarak kabul edilemeyeceği, teşhis konmadan önce sigortalının bunu bilmesinin beklenemeyeceği ilkesi benimsenmiştir. Bu yaklaşım, sigorta şirketlerinin geniş yorumlu “önceki rahatsızlık” klozlarını sınırlamaktadır.

Avukatların benzer davalarda dikkat etmesi gereken hususlar şunlardır:

• Poliçe öncesi tetkiklerin tanı koydurucu olup olmadığının tıbbi açıdan değerlendirilmesi,
• Sigortalının subjektif bilgisinin (gerçekten bilip bilmediği) somut delillerle ispatı,
• “Kanser gibi ciddi hastalıkların” laboratuvar değerlerinden hareketle varsayılan bilgi olarak kabul edilmemesi,
• TTK m.1439/2’de düzenlenen ihmal-kast ayrımının titizlikle yapılması.

Yargıtay 4. Hukuk Dairesi, 05.06.2023 tarihinde oybirliğiyle İtiraz Hakem Heyeti kararını bozmuştur. Karar, sigorta hukukunda “bilme” kavramının objektif sınırlarını belirlemesi açısından kıymetlidir. Özellikle pandemi sonrası dönemde artan sağlık sigortası uyuşmazlıklarında, bu içtihadın sıkça referans alınması beklenmektedir.

Sonuç olarak, poliçe tanzimi ile ilk semptom arasında çok kısa süre bulunan olaylarda, sigortalının kastı ispat yükü sigorta şirketi üzerinde kalmakta ve bu ispatın güçlüğü lehine kararlar çıkmaktadır.