Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin 2022/10393 E., 2022/14952 K. sayılı Kararı: Kanser İlaç Bedelinin SGK Tarafından Karşılanması ve Eksik İnceleme

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin 2022/10393 Esas, 2022/14952 Karar sayılı ilamı, sosyal güvenlik hukuku alanında önemli bir emsal teşkil etmektedir. Karar, özellikle kanser hastalarının kullandığı yüksek maliyetli ilaçların bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanıp karşılanmayacağı hususunda avukatların ve hukuk profesyonellerinin dikkatle incelemesi gereken detaylı bir hukuki çerçeve sunmaktadır.

Dava, akciğer kanseri tanısı konulan bir sigortalının, tedavisi sırasında kullanması gereken Pembrolizumab etken maddeli “Keytruda” isimli ilacın bedelinin, hiçbir kesinti yapılmaksızın SGK tarafından karşılanması talebiyle açılmıştır. Davacı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında yaşlılık aylığı almakta ve genel sağlık sigortası yardımından yararlanmaktaydı. Tedavi sürecinde düzenlenen tıbbi raporlarda, söz konusu ilacın kullanımının uygun olduğu belirtilmiş, ancak SGK tarafından Sağlık Uygulama Tebliği’nin EK-4/A listesinde yer almadığı gerekçesiyle bedelin karşılanmayacağı yönünde işlem tesis edilmişti.

İlk derece mahkemesi davayı kabul etmiş, davalı SGK’nın istinaf başvurusu üzerine İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 34. Hukuk Dairesi istinaf başvurusunu 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 353/1-b.1 maddesi uyarınca esastan reddetmişti. Kararın temyizi üzerine Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, dosyayı usul ve esas yönünden incelemiş ve bozma kararı vermiştir.

Yargıtay’ın bozma gerekçesinin merkezinde, davaya konu ilacın kanser tedavisinde hayati öneme haiz olup olmadığının, tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkı sağlayıp sağlamayacağının, ilacın hangi evredeki kanser hastalarında, hangi dozda kullanılacağının ve mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve yararlı olup olmadığının, üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak detaylı bir sağlık kurulu raporu ile belirlenmesi gerektiği hususu yer almaktadır. Daire, mevcut bilirkişi raporunun soyut ifadeler içerdiğini, dosya içindeki görüş, karar ve raporlardaki olası çelişkilerin giderilmediğini vurgulamıştır.

Kararda, 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesine atıf yapılmaktadır. Bu madde, genel sağlık sigortalılarının hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde tıbben gerekli sağlık hizmetlerinin karşılanmasını amaçlamaktadır. Özellikle (f) bendinde, Kurum’un ilaç, ortez, protez, tıbbi cihaz ve sarf malzemelerini sağlayacağı belirtilmiştir. Kanun’un 63. maddesinin ikinci fıkrası, Kurum’a finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını, kullanım sürelerini ve ödeme usullerini belirleme yetkisi vermektedir. Bu yetki, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak kullanılmaktadır.

Ayrıca 5510 sayılı Kanun’un 64. maddesi, Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerini düzenlemektedir. Estetik amaçlı işlemler, geleneksel ve alternatif tıp uygulamaları, Sağlık Bakanlığı’nca ruhsat verilmeyen hizmetler bu kapsamda sayılmıştır. 68. madde ise katılım payı alınacak sağlık hizmetlerini belirlemekte; ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı öngörmektedir. Ancak 69. madde, kronik hastalıklar, hayati öneme haiz sağlık hizmetleri, organ nakli gibi durumlarda katılım payı alınmayacağını hükme bağlamıştır.

Yargıtay, somut olayda öncelikle tüm tedavi evraklarının celp edilerek mevzuat hükümleri çerçevesinde kapsamlı bir irdeleme yapılması gerektiğini belirtmiştir. İyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin, sigortalının sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi olduğu özellikle vurgulanmıştır. Bu tespitler yapıldıktan sonra, ilacın bedelinin uygunluğu ve katılım payı yönünden denetime elverişli bir hesap raporu alınması gerektiği ifade edilmiştir.

Karar, eksik inceleme ve araştırma ile verilen ilk derece hükmünün usul ve yasaya aykırı olduğunu tespit etmiş, HMK’nın 373/1 maddesi uyarınca Bölge Adliye Mahkemesi kararının kaldırılmasına ve ilk derece hükmünün bozulmasına oybirliğiyle karar vermiştir. Karar tarihi 28.11.2022’dir.

Bu karar, avukatlar için kritik mesleki çıkarımlar içermektedir. Özellikle yüksek maliyetli onkolojik ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talepli davalarda, müvekkillerin tıbbi raporlarının yanı sıra, tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşacak bağımsız bir sağlık kurulu raporu alınmasının zorunlu hale getirilmesi, dava stratejilerini doğrudan etkileyecektir. Avukatların, SGK’nın Sağlık Uygulama Tebliği’ndeki sınırlamaları aşmak için kanunun 63., 68. ve 69. maddelerini etkili biçimde kullanmaları, raporlarda çelişki giderme yükümlülüğünü titizlikle yerine getirmeleri gerekmektedir.

Ayrıca karar, benzer uyuşmazlıklarda mahkemelerin salt soyut bilirkişi raporlarıyla yetinmemesi, somut tıbbi veriler ve kanıta dayalı tıp uygulamaları ışığında hareket etmesi gerektiğinin altını çizmektedir. Bu yaklaşım, hem sigortalıların tedavi hakkını güçlendirmekte hem de kamu kaynaklarının etkin ve hukuka uygun kullanımını temin etmektedir.

Sonuç olarak Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin bu kararı, sosyal güvenlik hukuku pratiğinde onkolojik tedavi masraflarının karşılanması konusunda önemli bir mihenk taşıdır. Avukatlar, benzer davalarda bu emsali referans alarak, müvekkillerinin anayasal sağlık hakkı ile sosyal güvenlik hakkını daha etkin biçimde savunabileceklerdir. Kararın, ileride benzer uyuşmazlıklarda mahkemeler tarafından dikkate alınması beklenmektedir.

(Toplam kelime sayısı: 728)