Sağlık Sigortalarında "Poliçe Öncesi Hastalık" Savunmasının Sınırları: Organ Bazlı Eşleştirme, İlliyet Bağı ve İspat Yükü

Özel sağlık sigortası uyuşmazlıklarında en sık karşılaşılan ret gerekçelerinden biri olan “poliçe öncesi hastalık” (mevcut hastalık) savunmasının hukuki sınırları, Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetinin 18.08.2026 tarihli kararı ve Yargıtay içtihatları ışığında detaylı biçimde ele alınmıştır. Bu analiz, avukatlar ve sigorta hukuku uzmanları için beyan yükümlülüğü, teminat dışı bırakma hükümleri, illiyet bağı ve ispat yükü konularında önemli pratik rehber niteliğindedir.

Sağlık sigortalarında poliçe öncesi hastalık iddiası iki farklı hukuki zeminde ileri sürülmektedir. Birincisi TTK m. 1435 ve m. 1439 çerçevesinde sigorta ettirenin beyan yükümlülüğünü ihlal ettiği iddiasıdır. İkincisi ise poliçe özel şartlarında yer alan teminat dışı bırakma veya limit hükmüne dayanmaktadır. Bu iki yolun şartları, ispat rejimleri ve sonuçları birbirinden tamamen farklıdır.

TTK m. 1435 uyarınca sigorta ettiren, sözleşme sırasında bildiği veya bilmesi gereken önemli hususları bildirmekle yükümlüdür. TTK m. 1436, sigortacının soru listesi vermesi halinde liste dışı hususlardan ancak kötü niyetli saklama halinde sorumluluk doğabileceğini, TTK m. 1438 ise sigortacının bildiği hususlarda ihlal iddiasının ileri sürülemeyeceğini hükme bağlamıştır. TTK m. 1439/2, riziko gerçekleştikten sonra öğrenilen ihmali ihlallerde kusur derecesine göre indirim, kast halinde ve illiyet bağı varsa borcun ortadan kalkması, illiyet yoksa proporsiyon kuralı uygulanmasını öngörmektedir. TTK m. 1452/3 ise bu hükümlerin sigortalı aleyhine değiştirilemeyeceğini emredici biçimde düzenlemiştir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun 2018/11-103 E., 2021/1352 K. sayılı 04.11.2021 tarihli kararı, bu rejimi sistematik olarak açıklamış, kusur derecesi (kast, ağır ihmal, hafif ihmal), illiyet bağı ve öğrenilme zamanının ayrı ayrı araştırılması gerektiğini vurgulamıştır. Yargıtay 4. Hukuk Dairesi’nin 2023/6691 E., 2025/4011 K. sayılı kararı ise illiyet bağının tıbbi uzman heyeti raporu ile tespit edilmesi gerektiğini, eksik inceleme ile karar verilemeyeceğini net biçimde ortaya koymuştur.

Özel şartlarla teminat dışı bırakma veya limit uygulama yetkisi ise Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği m. 7/6 ve m. 7/7 ile tanınmıştır. İlk sözleşmede mevcut hastalıklara hastalık ek primi, limit veya teminat dışı bırakma uygulanabilirken, ömür boyu yenileme garantisi verildikten sonra ortaya çıkan hastalıklar için bu tür daraltmalar yapılamaz. TTK m. 1409/2 ise teminat dışılık iddiasının ispat yükünün sigortacıya ait olduğunu emreder.

Uygulamada sigortacılar sıklıkla “organ bazlı eşleştirme” yöntemine başvurmakta, geçmişte aynı organda herhangi bir kayıt bulunmasını yeni hastalığın teminat dışı bırakılması için yeterli görmektedir. Hakem Heyeti, hipertiroidi (E05) öyküsü bulunan sigortalının yıllar sonra tanı alan papiller tiroid kanseri (C73) ameliyatının “aynı organ” gerekçesiyle 50.000 TL ile sınırlandırılması talebini reddetmiştir. Poliçe yıllık limitsiz ameliyat teminatı içermekte olup sigortalı 296.641,02 TL bakiye gider talep etmiştir.

Heyet, bilirkişi raporunda hipertiroidi ile tiroid kanseri arasında literatürde birliktelik bildirilmekle birlikte somut olayda illiyet bağı kurulamayacağını, kanserin rastlantısal (insidental) olarak da ortaya çıkabileceğini tespit etmiştir. TTK m. 1409/2 gereğince teminat dışılığın kesin ispat yükünün sigortacıya ait olduğunu, sunulan belgelerle bu ispatın gerçekleştirilemediğini belirterek bakiye tutarın faiziyle ödenmesine hükmetmiştir.

Karar üç açıdan önem taşımaktadır: (1) Organ bazlı eşleştirmenin hukuki bir ölçüt olmadığını, somut illiyet bağının ispatı gerektiğini teyit etmesi; (2) Epidemiyolojik risk ilişkisi ile hukuki nedensellik arasındaki farkı vurgulaması; (3) Tahkim yargılamasında ispat külfetinin ve belge celbi sorumluluğunun sigortacıya ait olduğunu netleştirmesi.

Avukatlar, ret yazılarında hangi hukuki araca dayanıldığının netleştirilmesini, soru formunun varlığı ve açıklığını, ömür boyu yenileme garantisi tarihini, ICD kodları farklılığını ve önceki tedavinin tamamlandığını gösteren kayıtları ilk inceleme konuları olarak belirlemelidir. Bilirkişi raporlarında genel istatistiki verilerle somut nedensellik arasındaki ayrımın vurgulanması, gerektiğinde endokrinoloji, cerrahi ve patoloji uzmanlarından oluşan kurul raporu talep edilmesi kritik öneme sahiptir.

Sonuç olarak, poliçe öncesi hastalık savunması TTK m. 1439/2, m. 1452/3 ve m. 1409/2’nin emredici kurallarıyla çevrelenmiştir. Yargıtay ve Hakem Heyeti içtihatları, sigortalının hastalığı gerçekten bilip bilmediğinin somut delille ispatını, illiyet bağının uzman raporuyla ortaya konulmasını ve ispat yükünün sigortacıda olduğunu vurgulamaktadır. Ömür boyu yenileme garantisinin yaygınlaştığı dönemde belirsiz “süreklilik” savunmalarının hukuki dayanağı zayıflamakta, sözleşme öncesi risk değerlendirmesinin özeni ve özel şartların açıklığı ön plana çıkmaktadır.

Bu içtihatlar, sigorta hukukunda dürüstlük, iyi niyet ve eşitlik ilkelerinin korunması bakımından avukatlara güçlü argümanlar sunmaktadır. Benzer uyuşmazlıklarda bu kararlar referans alınarak müvekkil haklarının etkin biçimde savunulması mümkündür.

(Toplam kelime sayısı: 927)